Dossier n^o 140129

M. le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées et Mme X...
Séance du 17 décembre 2014

    Vu le recours formé le 21 mars 2014 par M. le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées tendant à l’annulation de la décision de la commission départementale d’aide sociale des Hautes-Pyrénées en date du 3 décembre 2013, notifiée le 5 février 2014, annulant, pour motif de vie maritale non prouvée, sa décision en date du 19 octobre 2012 notifiant un indu à Mme X... de 3 838,04 euros en raison d’un octroi à tort de la protection complémentaire en matière de santé ;
    Le requérant avance que les faits issus des enquêtes menées établissent une situation de concubinage, constat étayé par le jugement du tribunal administratif de Pau en date du 5 novembre 2013 ;
    Vu la décision attaquée ;
    Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
    Vu le code de l’action sociale et des familles ;
    Vu le code de la famille et de l’aide sociale ;
    Vu le code de la sécurité sociale ;
    Vu les décisions du Conseil constitutionnel n^o 2010-110 QPC du 25 mars 2011, notamment l’article 1^er de son dispositif et ses considérants 7 et 10, et n^o 2012-250 QPC du 8 juin 2012, notamment l’article 1^er, alinéa 3, de son dispositif ;
    Les parties ayant été régulièrement informées de la faculté qui leur était offerte de présenter des observations orales et n’en ayant donné aucune suite ;
    Vu les mémoires adressés les 9 juillet et 28 août 2014 par la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées au greffe de la commission centrale d’aide sociale ;
    Après avoir entendu à l’audience publique du 17 décembre 2014, Mme GABET, rapporteure, et après en avoir délibéré hors la présence des parties, à l’issue de la séance publique ;
    Considérant ce qui suit :
    M. le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées a formé un recours devant la commission centrale d’aide sociale le 21 mars 2014 dans les délais du recours contentieux contre la décision de la commission départementale d’aide sociale des Hautes-Pyrénées annulant, pour motif de vie maritale non prouvée, sa décision en date du 19 octobre 2012 notifiant un indu à Mme X... de 3 838,04 euros en raison d’un octroi à tort de la protection complémentaire en matière de santé ;
    Il résulte de l’article L. 861-1, alinéa 1, du code de la sécurité sociale et de ses textes d’application qu’ont droit à la protection complémentaire en matière de santé les personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond qui varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge du demandeur ;
    Aucune dérogation à ce plafond n’a été prévue y compris pour des raisons de santé ou de faible dépassement de ressources ;
    Il résulte de l’article R. 861-4 du code de la sécurité sociale que « les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article R. 861-2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux » ;
    Suivant l’article L. 861-10 du code de la sécurité sociale, en cas de réticence du bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision entraîne la nullité des adhésions et contrats prévus au b de l’article L. 861-4.
    Toujours suivant ce même article, les organismes prévus à l’article L. 861-4 peuvent obtenir le remboursement des prestations qu’ils ont versées à tort.
    Il résulte de l’article R. 861-22 du code de la sécurité sociale, que pour l’application de l’article L. 861-10 susmentionné, les organismes mentionnés à l’article L. 861-4 peuvent obtenir le remboursement des prestations de la protection complémentaire en matière de santé versées à tort en émettant à l’encontre du débiteur un avis des sommes à payer. Cet avis précise les dates des soins ou prestations effectués et les dates et les montants correspondants des versements effectués à tort. A peine de nullité, cet avis, établi en deux exemplaires, informe le débiteur qu’il peut demander la remise ou la réduction de sa dette, dans un délai d’un mois à compter de la notification de l’avis des sommes à payer. Cette demande est déposée auprès de l’organisme qui a émis l’avis des sommes à payer. Le recouvrement de la somme due ne peut intervenir pendant ce délai ;
    Considérant que la commission centrale d’aide sociale est compétente pour statuer sur tous les litiges portant sur la décision relative au droit à la protection complémentaire de santé, y compris sur les décisions de retrait d’une décision d’attribution en cas de réticence du bénéficiaire à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle.
    Mme X... a bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé sur les périodes courant du 1^er avril 2009 au 31 mars 2012 au titre d’un foyer composé de quatre personnes à savoir elle-même et ses trois enfants ;
    Suite à investigations et enquête menées par la caisse d’allocations familiales des Hautes-Pyrénées, il apparait que Mme X... vivait en situation maritale avec M. W..., entre février 2010 et novembre 2011 ;
    Au vu de ce constat, la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées a notifié à l’intéressée par courrier du 19 octobre 2012 que la protection complémentaire en matière de santé lui avait été attribuée à tort du 1^er avril 2010 au 31 mars 2012 et qu’elle était redevable par conséquent d’un indu de 3 838,04 euros relatif aux remboursements engagés durant la dite période ;
    Mme X... conteste cette vie maritale et a été suivie en ce sens par la commission départementale d’aide sociale des Hautes-Pyérénées qui a infirmé la décision du 19 octobre 2012 de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées en considérant qu’une vie de couple stable et continue n’était pas avérée en l’espèce ;
    Figure néanmoins au dossier une décision du tribunal administratif de Pau en date du 15 octobre 2013 qui, dans le cadre d’un litige avec la caisse d’allocations familiales sur le même sujet de vie maritale et sur la même période a rejeté le recours de Mme X... sur les éléments suivants :
        -  « considérant qu’il résulte de l’instruction, notamment du rapport d’enquête établi par la caisse d’allocations familiales des Hautes-Pyrénées le 21 juin 2012, que le 30 mars 2011 et le 15 novembre 2011, M. W... a fait immatriculer des véhicules automobiles dans les Hautes-Pyrénées, adresse où réside Mme X... ; que l’un de ces véhicules, qui appartient à M. W..., est assuré au nom de cette dernière ; qu’une attestation d’assurance habitation, souscrite pour toute la famille, fait apparaître M. W... en qualité de concubin de Mme X..., que le compte bancaire de M. W... est domicilié à l’adresse de la requérante et finance des prélèvements mensuels pour une ligne internet installée à cette même adresse ;
        -  considérant qu’au regard de ces éléments, la caisse d’allocations familiales a pu estimer que M. W... vivait avec Mme X... (...) que la circonstance que le 2 août 2012, Mme X... a décidé d’assigner M. W... devant le juge aux affaires familiales, afin qu’il soit condamné à lui verser une contribution pour l’entretien et l’éducation de leur fils, n’est pas de nature, en tout état de cause, à révéler qu’elle n’avait pas avec lui une vie commune plusieurs mois avant de prendre cette initiative » ;
    Il s’avère que ces éléments de vie maritale doivent aussi être pris en compte dans le cadre du dispositif d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé et qu’ils apparaissent suffisants, contrairement aux dires de la commission départementale d’aide sociale des Hautes-Pyrénées, pour attester que M. W... aurait dû être déclaré par Mme X... comme membre de son foyer au titre de ses demandes de protection complémentaire en matière de santé sur les périodes visées,

Décide

    Art. 1^er.  -  La décision susvisée de la commission départementale d’aide sociale des Hautes-Pyrénées en date du 3 décembre 2013 est annulée.
    Art. 2.  -  Le recours déposé par Mme X... le 21 novembre 2012 contre la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées en date du 19 octobre 2012 lui notifiant un indu en raison d’un octroi à tort de la protection complémentaire en matière de santé est rejeté.
    Art. 3.  -  La présente décision sera notifiée au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Hautes-Pyrénées, au préfet des Hautes-Pyrénées. Copie en sera adressée au ministre en charge de l’aide sociale.
    Délibéré par la commission centrale d’aide sociale dans la séance non publique, à l’issue de la séance publique du 17 décembre 2014 où siégeaient M. BOILLOT, président, Mme GENTY, assesseure, Mme GABET, rapporteure.
    Décision lue en séance publique le 17 décembre 2014.
    La République mande et ordonne au ministre en charge de l’aide sociale, et à tous huissiers à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour ampliation,
La secrétaire générale
de la commission centrale d’aide sociale,
M.-C. Rieubernet