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Dispositions spécifiques aux différents types d'aide sociale

CMU – Conditions d'octroi

Mots clés : Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) – Indu – Recours gracieux – Ressources – Foyer – Déclaration – Fraude

Dossier no 150608

Mme X…

Séance du 26 avril 2017

Décision lue en séance publique le 21 juin 2017

Vu le recours formé le 29 septembre 2015 par Mme X…, tendant à l’annulation de la décision de la commission départementale d’aide sociale des Bouches-du-Rhône en date du 22 juin 2015, rejetant son recours et confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 30 mars 2015, lui notifiant un indu de 3 217,51 euros en raison d’un trop-perçu de la protection complémentaire en matière de santé sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2015, décision confirmée le 28 avril 2015 par le rejet du recours gracieux de l’intéressée ;

La requérante avance que la déclaration de sa fille en qualité d’ayant droit fait suite à un « conseil donné par un représentant des finances publiques » ; « que ne sachant pas bien lire ni écrire le français, elle a, lors de sa demande d’octroi de la protection complémentaire en matière de santé, compris qu’il fallait uniquement indiquer ses ressources mensuelles et non annuelles » ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de l’action sociale et des familles ;

Vu le code de la famille et de l’aide sociale ;

Vu le code de la sécurité sociale ;

Vu les décisions du Conseil constitutionnel no 2010‑110 QPC du 25 mars 2011, notamment l’article 1er de son dispositif et ses considérants 7 et 10, et no 2012‑250 QPC du 8 juin 2012, notamment l’article 1er, alinéa 3, de son dispositif ;

Vu les lettres en date du 26 août 2016 invitant les parties à faire connaître au greffe de la commission centrale d’aide sociale si elles souhaitent être entendues à l’audience ;

Après avoir entendu à l’audience publique du 26 avril 2017 Mme BLOSSIER, rapporteure, et après en avoir délibéré hors la présence des parties, à l’issue de la séance publique ;

Considérant ce qui suit :

Mme X…a formé un recours devant la commission centrale d’aide sociale, le 29 septembre 2015 dans les délais de recours contentieux, contre la décision de la commission départementale d’aide sociale des Bouches-du-Rhône du 22 juin 2015 rejetant son recours et confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 30 mars 2015, lui notifiant un indu de 3 217,51 euros en raison d’un trop-perçu de la protection complémentaire en matière de santé sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2015, décision confirmée le 28 avril 2015 par le rejet du recours gracieux de l’intéressée ;

Il résulte de l’article L. 861‑1, alinéa 1, du code de la sécurité sociale et de ses textes d’application, qu’ont droit à la protection complémentaire en matière de santé les personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond qui varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge du demandeur ;

Aucune dérogation à ce plafond n’a été prévue, y compris si l’intéressée a des difficultés financières, des raisons de santé ou des charges importantes ;

Il résulte de l’article R. 861‑4 du code de la sécurité sociale que « les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article R. 861‑2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux » ;

Suivant l’article L. 861‑10 du code de la sécurité sociale « en cas de réticence du bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle, la décision attribuant la protection complémentaire est rapportée. Le rapport de la décision entraîne la nullité des adhésions et contrats prévus au b de l’article L. 861‑4 (…). Les organismes prévus à l’article L. 861‑4 peuvent obtenir le remboursement des prestations qu’ils ont versées à tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette peut être remise ou réduite sur décision de l’autorité administrative compétente. Les recours contentieux contre les décisions relatives aux demandes de remise ou de réduction de dette et contre les décisions ordonnant le reversement des prestations versées à tort sont portés devant la juridiction mentionnée au troisième alinéa de l’article L. 861‑5 (…) » ;

Suivant l’article R. 861‑22 du même code « pour l’application de l’article L. 861‑10, les organismes mentionnés à l’article L. 861‑4 peuvent obtenir le remboursement des prestations de la protection complémentaire en matière de santé versées à tort en émettant à l’encontre du débiteur un avis des sommes à payer. Cet avis précise les dates des soins ou prestations effectués et les dates et les montants correspondants des versements effectués à tort. A peine de nullité, cet avis, établi en deux exemplaires, informe le débiteur qu’il peut demander la remise ou la réduction de sa dette, dans un délai d’un mois à compter de la notification de l’avis des sommes à payer. Cette demande est déposée auprès de l’organisme qui a émis l’avis des sommes à payer. Le recouvrement de la somme due ne peut intervenir pendant ce délai » ;

La commission centrale d’aide sociale est compétente pour statuer sur tous les litiges portant sur la décision relative au droit à la protection complémentaire en matière de santé, y compris sur les décisions de retrait d’une décision d’attribution en cas de réticence du bénéficiaire à fournir des informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle ;

Il résulte de l’instruction du dossier que Mme X… a bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2015 ; que suite à une enquête, il apparaît que Mme X… a omis de déclarer certaines ressources pour les demandes du 17 juillet 2013 et du 8 juillet 2014 ; qu’elle a notamment poursuivi son activité salarié dans une entreprise alors même qu’elle était indemnisée pour des arrêts maladies déclarés auprès d’une autre entreprise ; qu’elle a déclaré sa fille en qualité d’ayant droit alors qu’elle ne réside pas sur le territoire français ; qu’il apparaît qu’elle a intentionnellement dissimulé des informations en vue de l’attribution de la protection complémentaire en matière de santé sur la période du 1er août 2013 au 31 juillet 2015 ; qu’il s’ensuit que son recours ne peut qu’être rejeté,

Décide

Art. 1er. – Le recours présenté par Mme X… est rejeté.

Art. 2. – La décision susvisée de la commission départementale d’aide sociale des Bouches-du-Rhône en date du 22 juin 2015 est confirmée.

Art. 3. – La présente décision sera notifiée à Mme X…, au préfet des Bouches-du-Rhône, au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône. Copie en sera adressée à la ministre des solidarités et de la santé.

Délibéré par la commission centrale d’aide sociale dans la séance non publique, à l’issue de la séance publique du 26 avril 2017 où siégeaient M. PAUL DU BOIS DE LA SAUSSAY, président, M. MONY, assesseur, Mme BLOSSIER, rapporteure.

Décision lue en séance publique le 21 juin 2017.

La République mande et ordonne à la ministre des solidarités et de la santé, et à tous huissiers à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Le présidentLa rapporteure

Pour ampliation,

La secrétaire générale de la commission centrale d’aide sociale,

Marie-Christine RIEUBERNET