Conseil d'État
N° 406229
ECLI:FR:CECHR:2018:406229.20180426
Mentionné aux tables du recueil Lebon
1ère et 4ème chambres réunies
Mme Marie Sirinelli, rapporteur
M. Rémi Decout-Paolini, rapporteur public
SCP BARADUC, DUHAMEL, RAMEIX, avocats
Lecture du jeudi 26 avril 2018
Vu la procédure suivante :
1° Sous le n° 406229, par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 22 décembre 2016 et 14 juin 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, le syndicat Alliance des professionnels de santé demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 20 octobre 2016 du ministre des affaires sociales et de la santé et du secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016 ;
2°) de déclarer inexistante la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
3°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
2° Sous le n° 406339, par une requête sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 26 décembre 2016 et 27 février 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, M. D...B..., M. A...C...et la Fédération des médecins de France demandent au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 4 000 euros, à verser à chacun d'entre eux au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
....................................................................................
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu :
- la Constitution, notamment son Préambule ;
- le code de la mutualité ;
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;
- le décret n° 2014-403 du 16 avril 2014 ;
- le décret n° 2014-433 du 29 avril 2014 ;
- le décret du 1er septembre 2016 relatif à la composition du Gouvernement ;
- le décret n° 2016-1204 du 8 septembre 2016 ;
- la décision n° 406229 du 21 juillet 2017 par laquelle le Conseil d'Etat, statuant au contentieux n'a pas renvoyé au Conseil constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité soulevée par le syndicat Alliance des professionnels de santé ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Marie Sirinelli, maître des requêtes,
- les conclusions de M. Rémi Decout-Paolini, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Considérant ce qui suit :
1. Aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale : " Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes ou par une convention nationale conclue par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes (...) ". Ces conventions sont, en vertu du deuxième alinéa de l'article L. 162-15 du même code, approuvées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
2. Le syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, et M.B..., M. C...ainsi que la Fédération des médecins de France, d'autre part, demandent l'annulation pour excès de pouvoir de l'arrêté du 20 octobre 2016 par lequel le ministre des affaires sociales et de la santé et le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics ont approuvé, sur le fondement de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. Ces requêtes étant dirigées contre le même acte, il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision.
Sur la compétence des auteurs de l'arrêté attaqué et la procédure d'approbation de la convention :
3. En premier lieu, il résulte des dispositions des articles 1er et 3 du décret du 29 avril 2014 relatif aux attributions déléguées au secrétaire d'Etat chargé du budget, combinées avec celles du décret du 16 avril 2014 modifié relatif aux attributions du ministre des finances et des comptes publics, auquel renvoie l'article 1er du décret du 8 septembre 2016 relatif aux attributions du ministre de l'économie et des finances applicable à la date de l'arrêté attaqué, que le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics, placé auprès de ce ministre par le décret du 1er septembre 2016 relatif à la composition du Gouvernement, avait compétence pour signer, par délégation de ce ministre, au titre de la compétence que celui-ci exerçait en ce domaine conjointement avec le ministre des affaires sociales et de la santé, l'arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie. Le moyen tiré de ce que cet arrêté serait entaché d'incompétence faute d'avoir été signé par le ministre de l'économie et des finances doit, par suite, être écarté.
4. En second lieu, le premier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale prévoit que : " (...) Le Conseil national de l'ordre des médecins (...) est consulté par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. (...) ". En l'espèce, si M.B..., M. C...et la Fédération des médecins de France soutiennent que le Conseil national de l'ordre des médecins n'aurait pas été consulté, en méconnaissance de ces dispositions, il ressort des pièces du dossier que ce moyen manque en fait.
Sur les conditions de négociation et de conclusion de la convention approuvée :
5. En premier lieu, il résulte de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale cité au point 1 que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins peuvent être définis par une convention nationale conclue par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes. Aux termes du I de l'article L. 162-14-1-2 du même code, dans sa rédaction alors en vigueur : " La validité des conventions et accords mentionnés à l'article L. 162-5 (...) est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national en application de l'article L. 162-33 et ayant réuni, aux élections à l'union régionale des professionnels de santé regroupant les médecins, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national, d'une part, au regard des résultats dans le collège des médecins généralistes et, d'autre part, au regard des résultats agrégés des collèges mentionnés aux 2° et 3° de l'article L. 4031-2 du code de la santé publique ". Il résulte de ces dispositions, dont le syndicat Alliance des professionnels de santé ne soutient pas qu'elles auraient été méconnues en l'espèce, que la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie peut être valablement signée, pour les médecins libéraux, par une organisation syndicale représentative de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative de médecins spécialistes seulement, dès lors que ces organisations remplissent la condition d'audience mentionnée à l'article L. 162-14-1-2. Par suite, ce syndicat ne peut utilement soutenir que la convention approuvée par l'arrêté attaqué n'aurait pas été valablement conclue au motif que toutes les organisations représentatives des médecins n'y sont pas parties et que certains médecins n'adhèrent à aucune organisation.
6. En second lieu, cette convention a été signée non par les caisses primaires d'assurance maladie mais, conformément aux dispositions de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale citées au point 1, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui est, en vertu de l'article L. 182-2-1 du même code, un établissement public national à caractère administratif, chargé par l'article L. 182-2 de ce code, notamment, de négocier et de signer les conventions régissant les relations avec les professions de santé. Dans ces conditions, le syndicat Alliance des professionnels de santé ne peut utilement soutenir que la convention approuvée par l'arrêté attaqué n'aurait pas été valablement conclue, faute pour les caisses primaires d'assurance maladie de disposer de la capacité juridique nécessaire.
Sur les stipulations conventionnelles conférant des pouvoirs aux caisses primaires d'assurance maladie :
7. Les caisses primaires d'assurance maladie, dont la mission est fixée par l'article L. 211-1 du code de la sécurité sociale et dont les organes sont prévus par les articles suivants de ce code, tiennent de la loi leur existence juridique et leur capacité pour agir aux fins d'exécution des missions qui leur sont légalement confiées. Les dispositions de l'article 5 de l'ordonnance du 19 avril 2001 relative au code de la mutualité et transposant les directives 92/94/CEE et 92/96 du Conseil des 18 juin et 10 novembre 1992, qui prévoient la dissolution des mutuelles qui n'auraient pas accompli les démarches nécessaires à leur inscription au registre prévu à l'article L. 411-1 du code de la mutualité au plus tard le 31 décembre 2002, ne leur sont pas applicables. Par suite, le moyen tiré de ce que les stipulations de la convention relatives au rôle et aux prérogatives des caisses primaires d'assurance maladie seraient illégales, au motif que ces caisses seraient dissoutes faute d'avoir accompli les démarches prévues par l'article 5 de l'ordonnance du 19 avril 2001, ne peut qu'être écarté.
Sur les stipulations conventionnelles réservant certains avantages à certaines catégories de médecins :
8. D'une part, aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la convention nationale conclue avec les organisations représentatives des médecins peut déterminer, notamment : " 8° Le cas échéant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations visés à l'article L. 162-5-2 peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent (...) / 13° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins (...), prévus par des contrats passés entre les médecins concernés et les organismes d'assurance maladie et définissant les obligations relatives aux conditions d'exercice qui en résultent pour les intéressés. / Pour la mise en oeuvre des 12° et 13°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1 (...) / 17° Les missions particulières des médecins traitants mentionnés à l'article L. 162-5-3 et les modalités de l'organisation de la coordination des soins (...) ". Aux termes du I de l'article L. 162-14-1 du même code : " La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5 (...) sont conclues pour une durée égale au plus à cinq ans. Elles définissent : / 1° Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins (...) ". Enfin, le premier alinéa du I de l'article R. 162-52 de ce code dispose que : " Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévus à l'article L. 162-1-7 ".
9. D'autre part, aux termes de l'article L. 162-1-7 du même code : " La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral (...) est subordonné à leur inscription sur une liste (...). / La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 (...) / Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (...) / Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (...) ". En vertu du II de l'article L 182-2-4 du même code, le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie met en oeuvre les orientations fixées par le conseil de cet établissement relatives aux inscriptions d'actes et prestations prévus à l'article L. 162-1-7.
10. En premier lieu, la convention prévoit à son article 16.2 une " majoration de coordination " applicable à la consultation du médecin correspondant qui reçoit un patient pour des soins itératifs à la demande de son médecin traitant, de même qu'à la consultation du médecin en accès spécifique, lorsque l'un et l'autre assurent un retour d'information au médecin traitant. Les parties à la convention étaient compétentes, sur le fondement des dispositions du 8° de l'article L. 162-5 précité du code de la sécurité sociale, pour créer une telle majoration, qui vise à favoriser la mise en oeuvre du dispositif de " coordination des soins " défini par l'article L. 162-5-3 du même code et, ainsi, à renforcer la qualité des soins.
11. En deuxième lieu, l'annexe 26 à la convention fixe, pour certains actes de la classification commune des actes médicaux à caractère technique, des tarifs plus élevés, correspondant aux " tarifs cibles " envisagés lors de l'adoption de cette classification par la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, qui sont applicables aux médecins ayant choisi d'exercer en secteur à honoraires opposables ou d'adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée définis aux articles 40 et suivants de la convention, tandis que restent applicables aux autres praticiens les tarifs antérieurs à l'entrée en vigueur de l'arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011. En l'absence de décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie fixant la hiérarchisation des actes inscrits sur la liste établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels, qui n'étaient pas privés de la compétence qu'ils tiennent de l'article L. 162-14-1 du même code pour en fixer les tarifs, étaient compétents pour prévoir, sur ce fondement, des tarifs différents selon que les médecins ont, ou non, choisi d'exercer en secteur à honoraires opposables ou de prendre des engagements de modération de leurs dépassements d'honoraires dans le cadre de la convention médicale, ayant pour effet une hiérarchisation différente selon le secteur conventionnel ou les engagements souscrits par les praticiens.
12. En troisième lieu, il résulte des stipulations des sous-titres 3 " Option pratique tarifaire maitrisée " et 4 " Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique " du titre 4 de la convention que celle-ci prévoit un système optionnel par lequel les médecins exerçant en secteur à honoraires différents, les médecins titulaires des titres donnant accès à ce secteur mais installés avant le 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables et les médecins titulaires d'un droit permanent à dépassement peuvent s'engager à respecter un taux maximal de dépassement et un taux minimal d'activité réalisée au tarif opposable, correspondant à leur pratique des trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention, le taux moyen de dépassement ne pouvant en outre excéder 100 %. En contrepartie de cet engagement, la convention prévoit que sont applicables les mêmes tarifs de remboursement, y compris les majorations tarifaires, qu'aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et, pour la première des deux options, instaure, sur le fondement du 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, une rémunération spécifique en fonction du respect des engagements pris.
13. En prévoyant ainsi l'application de tarifs de remboursement plus favorables au profit des médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et des médecins ayant pris l'engagement de ne pas dégrader leur pratique tarifaire des trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention et de respecter un taux moyen de dépassement inférieur à 100 %, les parties à la convention ont pris en considération, dans le but d'encourager les pratiques tarifaires permettant d'améliorer l'accès aux soins, des différences de situation entre les médecins selon leur secteur d'exercice ou les engagements souscrits, lesquels pouvaient être définis pour partie par référence à leur pratique antérieure. En particulier, une telle référence, combinée au plafonnement uniforme du taux moyen de dépassement, est conforme à l'objectif poursuivi de modération tarifaire et ne crée pas de discrimination illégale entre praticiens. Il ne saurait être sérieusement soutenu, en tout état de cause, qu'elle inciterait à pratiquer des dépassements de niveau élevé pour bénéficier, dans des conditions plus avantageuses, d'un dispositif semblable susceptible d'être proposé à l'avenir.
14. En outre, la différence de traitement que les stipulations mentionnées au point 12 introduisent entre les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents, selon un choix qu'ils exercent librement de souscrire ou non aux options ouvertes, ne revêt pas un caractère disproportionné au regard de la différence de situation entre ces médecins, compte tenu des contraintes et des avantages qui s'attachent à ces options.
15. Enfin, si elles font dépendre les droits à remboursement de l'assuré des modalités d'exercice du médecin qu'il consulte, ces stipulations sont sans incidence sur la liberté du patient de choisir son médecin. Par suite, les requérants ne sauraient soutenir qu'elles méconnaîtraient le principe du libre choix du médecin par le malade, tel que rappelé aux articles L. 162-2 du code de la sécurité sociale et L. 1110-8 du code de la santé publique, non plus que l'égalité qui doit exister entre les assurés sociaux.
16. En quatrième lieu, les stipulations de l'article 29.2.2 de la convention, qui prévoient que la valeur du modificateur K ou " majoration forfaits modulables " destinée à favoriser la réalisation en secteur à honoraires opposables de certains actes de chirurgie " serait portée à 20 % à compter du 15 juin 2017 " sous réserve de la modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, de même que celles de son article 69, qui prévoient la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations sociales dues par les médecins exerçant en secteur à tarifs opposables, selon des modalités à examiner à la suite de l'évolution du cadre législatif et réglementaire, n'énoncent que des intentions, et sont ainsi dépourvues de tout effet juridique. Enfin, les stipulations de la convention qui prévoient, dans l'introduction du sous-titre 3 consacré à l'option pratique tarifaire maîtrisée, que " dans les contrats d'assurance maladie complémentaire déjà souscrits à titre collectif ou individuel, les partenaires conventionnels demandent aux pouvoirs publics de considérer que les garanties faisant référence au " contrat d'accès aux soins " visent désormais l'OPTAM et l'OPTAM-CO " expriment un simple souhait et, en particulier, n'ont ni pour objet ni pour effet de déterminer ou de modifier le contenu des contrats conclus avec les organismes d'assurance complémentaire. Par suite, les moyens qui contestent ces stipulations ne peuvent qu'être écartés.
17. En dernier lieu, les requérants ne peuvent utilement invoquer la méconnaissance ni des dispositions de l'article L. 112-1 du code de la mutualité, alors en vigueur, ni de celles de l'article L. 863-8 du code de la sécurité sociale, qui ne sont pas applicables aux tarifs de remboursement des soins par l'assurance maladie.
Sur les stipulations conventionnelles relatives aux traitements automatisés de données :
18. En vertu du 9° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la convention conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des médecins détermine notamment " les conditions de l'utilisation pour l'application de la convention des informations mentionnées aux articles L. 161-28 et L. 161-29, relatives à l'activité des praticiens et notamment les modalités de transmission de ces données aux instances conventionnelles et aux unions de médecins visées à l'article 6 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie ". Toutefois, les requérants ne précisent pas, à l'appui de leurs allégations, en quoi les garanties prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et par les articles L. 161-28 et suivants du code de la sécurité sociale, ainsi que par les textes pris pour leur application, seraient insuffisantes pour protéger les traitements de données utiles à la mise en oeuvre des options " pratique tarifaire maitrisée " et " pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique ". Dans ces conditions, ils ne sont pas fondés à soutenir que la convention méconnaîtrait le 9° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
19. Il résulte de tout ce qui précède que le syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, M.B..., M. C...et la Fédération des médecins de France, d'autre part, ne sont pas fondés à demander l'annulation de l'arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016.
Sur la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 :
20. Enfin, si le syndicat Alliance des professionnels de santé demande que la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie soit déclarée inexistante, au motif qu'en créant le modificateur K, elle méconnaîtrait les dispositions des articles L. 112-1 du code de la mutualité et L. 162-5 du code de la sécurité sociale et instaurerait des discriminations tarifaires entre médecins, une telle illégalité, à la supposer même avérée, ne permettrait pas de regarder cet acte comme inexistant.
Sur les frais liés au litige :
21. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à ce titre à la charge de l'Etat, qui n'est pas la partie perdante dans les présentes instances. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre des mêmes dispositions.
D E C I D E :
--------------
Article 1er : Les requêtes du syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, de M. B..., de M. C...et de la Fédération des médecins de France, d'autre part, sont rejetées.
Article 2 : Les conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 3 : La présente décision sera notifiée au syndicat Alliance des professionnels de santé, à M. D...B..., premier dénommé, pour l'ensemble des requérants ayant présenté la requête n° 406339, à la ministre des solidarités et de la santé, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et à la Fédération française des médecins généralistes.
Copie en sera adressée au syndicat Le Bloc.
N° 406229
ECLI:FR:CECHR:2018:406229.20180426
Mentionné aux tables du recueil Lebon
1ère et 4ème chambres réunies
Mme Marie Sirinelli, rapporteur
M. Rémi Decout-Paolini, rapporteur public
SCP BARADUC, DUHAMEL, RAMEIX, avocats
Lecture du jeudi 26 avril 2018
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
Vu la procédure suivante :
1° Sous le n° 406229, par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 22 décembre 2016 et 14 juin 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, le syndicat Alliance des professionnels de santé demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 20 octobre 2016 du ministre des affaires sociales et de la santé et du secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016 ;
2°) de déclarer inexistante la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
3°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
2° Sous le n° 406339, par une requête sommaire et un mémoire complémentaire, enregistrés les 26 décembre 2016 et 27 février 2017 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, M. D...B..., M. A...C...et la Fédération des médecins de France demandent au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir le même arrêté ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 4 000 euros, à verser à chacun d'entre eux au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
....................................................................................
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu :
- la Constitution, notamment son Préambule ;
- le code de la mutualité ;
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 ;
- le décret n° 2014-403 du 16 avril 2014 ;
- le décret n° 2014-433 du 29 avril 2014 ;
- le décret du 1er septembre 2016 relatif à la composition du Gouvernement ;
- le décret n° 2016-1204 du 8 septembre 2016 ;
- la décision n° 406229 du 21 juillet 2017 par laquelle le Conseil d'Etat, statuant au contentieux n'a pas renvoyé au Conseil constitutionnel la question prioritaire de constitutionnalité soulevée par le syndicat Alliance des professionnels de santé ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Marie Sirinelli, maître des requêtes,
- les conclusions de M. Rémi Decout-Paolini, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Considérant ce qui suit :
1. Aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale : " Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis par des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes ou par une convention nationale conclue par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes (...) ". Ces conventions sont, en vertu du deuxième alinéa de l'article L. 162-15 du même code, approuvées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
2. Le syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, et M.B..., M. C...ainsi que la Fédération des médecins de France, d'autre part, demandent l'annulation pour excès de pouvoir de l'arrêté du 20 octobre 2016 par lequel le ministre des affaires sociales et de la santé et le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics ont approuvé, sur le fondement de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. Ces requêtes étant dirigées contre le même acte, il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision.
Sur la compétence des auteurs de l'arrêté attaqué et la procédure d'approbation de la convention :
3. En premier lieu, il résulte des dispositions des articles 1er et 3 du décret du 29 avril 2014 relatif aux attributions déléguées au secrétaire d'Etat chargé du budget, combinées avec celles du décret du 16 avril 2014 modifié relatif aux attributions du ministre des finances et des comptes publics, auquel renvoie l'article 1er du décret du 8 septembre 2016 relatif aux attributions du ministre de l'économie et des finances applicable à la date de l'arrêté attaqué, que le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics, placé auprès de ce ministre par le décret du 1er septembre 2016 relatif à la composition du Gouvernement, avait compétence pour signer, par délégation de ce ministre, au titre de la compétence que celui-ci exerçait en ce domaine conjointement avec le ministre des affaires sociales et de la santé, l'arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie. Le moyen tiré de ce que cet arrêté serait entaché d'incompétence faute d'avoir été signé par le ministre de l'économie et des finances doit, par suite, être écarté.
4. En second lieu, le premier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale prévoit que : " (...) Le Conseil national de l'ordre des médecins (...) est consulté par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les dispositions conventionnelles relatives à la déontologie de ces professions. (...) ". En l'espèce, si M.B..., M. C...et la Fédération des médecins de France soutiennent que le Conseil national de l'ordre des médecins n'aurait pas été consulté, en méconnaissance de ces dispositions, il ressort des pièces du dossier que ce moyen manque en fait.
Sur les conditions de négociation et de conclusion de la convention approuvée :
5. En premier lieu, il résulte de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale cité au point 1 que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins peuvent être définis par une convention nationale conclue par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes. Aux termes du I de l'article L. 162-14-1-2 du même code, dans sa rédaction alors en vigueur : " La validité des conventions et accords mentionnés à l'article L. 162-5 (...) est subordonnée à leur signature par une ou plusieurs organisations reconnues représentatives au niveau national en application de l'article L. 162-33 et ayant réuni, aux élections à l'union régionale des professionnels de santé regroupant les médecins, au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national, d'une part, au regard des résultats dans le collège des médecins généralistes et, d'autre part, au regard des résultats agrégés des collèges mentionnés aux 2° et 3° de l'article L. 4031-2 du code de la santé publique ". Il résulte de ces dispositions, dont le syndicat Alliance des professionnels de santé ne soutient pas qu'elles auraient été méconnues en l'espèce, que la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie peut être valablement signée, pour les médecins libéraux, par une organisation syndicale représentative de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative de médecins spécialistes seulement, dès lors que ces organisations remplissent la condition d'audience mentionnée à l'article L. 162-14-1-2. Par suite, ce syndicat ne peut utilement soutenir que la convention approuvée par l'arrêté attaqué n'aurait pas été valablement conclue au motif que toutes les organisations représentatives des médecins n'y sont pas parties et que certains médecins n'adhèrent à aucune organisation.
6. En second lieu, cette convention a été signée non par les caisses primaires d'assurance maladie mais, conformément aux dispositions de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale citées au point 1, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui est, en vertu de l'article L. 182-2-1 du même code, un établissement public national à caractère administratif, chargé par l'article L. 182-2 de ce code, notamment, de négocier et de signer les conventions régissant les relations avec les professions de santé. Dans ces conditions, le syndicat Alliance des professionnels de santé ne peut utilement soutenir que la convention approuvée par l'arrêté attaqué n'aurait pas été valablement conclue, faute pour les caisses primaires d'assurance maladie de disposer de la capacité juridique nécessaire.
Sur les stipulations conventionnelles conférant des pouvoirs aux caisses primaires d'assurance maladie :
7. Les caisses primaires d'assurance maladie, dont la mission est fixée par l'article L. 211-1 du code de la sécurité sociale et dont les organes sont prévus par les articles suivants de ce code, tiennent de la loi leur existence juridique et leur capacité pour agir aux fins d'exécution des missions qui leur sont légalement confiées. Les dispositions de l'article 5 de l'ordonnance du 19 avril 2001 relative au code de la mutualité et transposant les directives 92/94/CEE et 92/96 du Conseil des 18 juin et 10 novembre 1992, qui prévoient la dissolution des mutuelles qui n'auraient pas accompli les démarches nécessaires à leur inscription au registre prévu à l'article L. 411-1 du code de la mutualité au plus tard le 31 décembre 2002, ne leur sont pas applicables. Par suite, le moyen tiré de ce que les stipulations de la convention relatives au rôle et aux prérogatives des caisses primaires d'assurance maladie seraient illégales, au motif que ces caisses seraient dissoutes faute d'avoir accompli les démarches prévues par l'article 5 de l'ordonnance du 19 avril 2001, ne peut qu'être écarté.
Sur les stipulations conventionnelles réservant certains avantages à certaines catégories de médecins :
8. D'une part, aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la convention nationale conclue avec les organisations représentatives des médecins peut déterminer, notamment : " 8° Le cas échéant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations visés à l'article L. 162-5-2 peuvent être majorés pour certains médecins conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent (...) / 13° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins (...), prévus par des contrats passés entre les médecins concernés et les organismes d'assurance maladie et définissant les obligations relatives aux conditions d'exercice qui en résultent pour les intéressés. / Pour la mise en oeuvre des 12° et 13°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L. 162-31-1 (...) / 17° Les missions particulières des médecins traitants mentionnés à l'article L. 162-5-3 et les modalités de l'organisation de la coordination des soins (...) ". Aux termes du I de l'article L. 162-14-1 du même code : " La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5 (...) sont conclues pour une durée égale au plus à cinq ans. Elles définissent : / 1° Les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention pour les médecins (...) ". Enfin, le premier alinéa du I de l'article R. 162-52 de ce code dispose que : " Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévus à l'article L. 162-1-7 ".
9. D'autre part, aux termes de l'article L. 162-1-7 du même code : " La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral (...) est subordonné à leur inscription sur une liste (...). / La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 (...) / Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (...) / Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (...) ". En vertu du II de l'article L 182-2-4 du même code, le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie met en oeuvre les orientations fixées par le conseil de cet établissement relatives aux inscriptions d'actes et prestations prévus à l'article L. 162-1-7.
10. En premier lieu, la convention prévoit à son article 16.2 une " majoration de coordination " applicable à la consultation du médecin correspondant qui reçoit un patient pour des soins itératifs à la demande de son médecin traitant, de même qu'à la consultation du médecin en accès spécifique, lorsque l'un et l'autre assurent un retour d'information au médecin traitant. Les parties à la convention étaient compétentes, sur le fondement des dispositions du 8° de l'article L. 162-5 précité du code de la sécurité sociale, pour créer une telle majoration, qui vise à favoriser la mise en oeuvre du dispositif de " coordination des soins " défini par l'article L. 162-5-3 du même code et, ainsi, à renforcer la qualité des soins.
11. En deuxième lieu, l'annexe 26 à la convention fixe, pour certains actes de la classification commune des actes médicaux à caractère technique, des tarifs plus élevés, correspondant aux " tarifs cibles " envisagés lors de l'adoption de cette classification par la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, qui sont applicables aux médecins ayant choisi d'exercer en secteur à honoraires opposables ou d'adhérer aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée définis aux articles 40 et suivants de la convention, tandis que restent applicables aux autres praticiens les tarifs antérieurs à l'entrée en vigueur de l'arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011. En l'absence de décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie fixant la hiérarchisation des actes inscrits sur la liste établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels, qui n'étaient pas privés de la compétence qu'ils tiennent de l'article L. 162-14-1 du même code pour en fixer les tarifs, étaient compétents pour prévoir, sur ce fondement, des tarifs différents selon que les médecins ont, ou non, choisi d'exercer en secteur à honoraires opposables ou de prendre des engagements de modération de leurs dépassements d'honoraires dans le cadre de la convention médicale, ayant pour effet une hiérarchisation différente selon le secteur conventionnel ou les engagements souscrits par les praticiens.
12. En troisième lieu, il résulte des stipulations des sous-titres 3 " Option pratique tarifaire maitrisée " et 4 " Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique " du titre 4 de la convention que celle-ci prévoit un système optionnel par lequel les médecins exerçant en secteur à honoraires différents, les médecins titulaires des titres donnant accès à ce secteur mais installés avant le 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables et les médecins titulaires d'un droit permanent à dépassement peuvent s'engager à respecter un taux maximal de dépassement et un taux minimal d'activité réalisée au tarif opposable, correspondant à leur pratique des trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention, le taux moyen de dépassement ne pouvant en outre excéder 100 %. En contrepartie de cet engagement, la convention prévoit que sont applicables les mêmes tarifs de remboursement, y compris les majorations tarifaires, qu'aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et, pour la première des deux options, instaure, sur le fondement du 13° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, une rémunération spécifique en fonction du respect des engagements pris.
13. En prévoyant ainsi l'application de tarifs de remboursement plus favorables au profit des médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et des médecins ayant pris l'engagement de ne pas dégrader leur pratique tarifaire des trois années précédant l'entrée en vigueur de la convention et de respecter un taux moyen de dépassement inférieur à 100 %, les parties à la convention ont pris en considération, dans le but d'encourager les pratiques tarifaires permettant d'améliorer l'accès aux soins, des différences de situation entre les médecins selon leur secteur d'exercice ou les engagements souscrits, lesquels pouvaient être définis pour partie par référence à leur pratique antérieure. En particulier, une telle référence, combinée au plafonnement uniforme du taux moyen de dépassement, est conforme à l'objectif poursuivi de modération tarifaire et ne crée pas de discrimination illégale entre praticiens. Il ne saurait être sérieusement soutenu, en tout état de cause, qu'elle inciterait à pratiquer des dépassements de niveau élevé pour bénéficier, dans des conditions plus avantageuses, d'un dispositif semblable susceptible d'être proposé à l'avenir.
14. En outre, la différence de traitement que les stipulations mentionnées au point 12 introduisent entre les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents, selon un choix qu'ils exercent librement de souscrire ou non aux options ouvertes, ne revêt pas un caractère disproportionné au regard de la différence de situation entre ces médecins, compte tenu des contraintes et des avantages qui s'attachent à ces options.
15. Enfin, si elles font dépendre les droits à remboursement de l'assuré des modalités d'exercice du médecin qu'il consulte, ces stipulations sont sans incidence sur la liberté du patient de choisir son médecin. Par suite, les requérants ne sauraient soutenir qu'elles méconnaîtraient le principe du libre choix du médecin par le malade, tel que rappelé aux articles L. 162-2 du code de la sécurité sociale et L. 1110-8 du code de la santé publique, non plus que l'égalité qui doit exister entre les assurés sociaux.
16. En quatrième lieu, les stipulations de l'article 29.2.2 de la convention, qui prévoient que la valeur du modificateur K ou " majoration forfaits modulables " destinée à favoriser la réalisation en secteur à honoraires opposables de certains actes de chirurgie " serait portée à 20 % à compter du 15 juin 2017 " sous réserve de la modification préalable de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, de même que celles de son article 69, qui prévoient la participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations sociales dues par les médecins exerçant en secteur à tarifs opposables, selon des modalités à examiner à la suite de l'évolution du cadre législatif et réglementaire, n'énoncent que des intentions, et sont ainsi dépourvues de tout effet juridique. Enfin, les stipulations de la convention qui prévoient, dans l'introduction du sous-titre 3 consacré à l'option pratique tarifaire maîtrisée, que " dans les contrats d'assurance maladie complémentaire déjà souscrits à titre collectif ou individuel, les partenaires conventionnels demandent aux pouvoirs publics de considérer que les garanties faisant référence au " contrat d'accès aux soins " visent désormais l'OPTAM et l'OPTAM-CO " expriment un simple souhait et, en particulier, n'ont ni pour objet ni pour effet de déterminer ou de modifier le contenu des contrats conclus avec les organismes d'assurance complémentaire. Par suite, les moyens qui contestent ces stipulations ne peuvent qu'être écartés.
17. En dernier lieu, les requérants ne peuvent utilement invoquer la méconnaissance ni des dispositions de l'article L. 112-1 du code de la mutualité, alors en vigueur, ni de celles de l'article L. 863-8 du code de la sécurité sociale, qui ne sont pas applicables aux tarifs de remboursement des soins par l'assurance maladie.
Sur les stipulations conventionnelles relatives aux traitements automatisés de données :
18. En vertu du 9° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la convention conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des médecins détermine notamment " les conditions de l'utilisation pour l'application de la convention des informations mentionnées aux articles L. 161-28 et L. 161-29, relatives à l'activité des praticiens et notamment les modalités de transmission de ces données aux instances conventionnelles et aux unions de médecins visées à l'article 6 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie ". Toutefois, les requérants ne précisent pas, à l'appui de leurs allégations, en quoi les garanties prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et par les articles L. 161-28 et suivants du code de la sécurité sociale, ainsi que par les textes pris pour leur application, seraient insuffisantes pour protéger les traitements de données utiles à la mise en oeuvre des options " pratique tarifaire maitrisée " et " pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique ". Dans ces conditions, ils ne sont pas fondés à soutenir que la convention méconnaîtrait le 9° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
19. Il résulte de tout ce qui précède que le syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, M.B..., M. C...et la Fédération des médecins de France, d'autre part, ne sont pas fondés à demander l'annulation de l'arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016.
Sur la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 11 mars 2005 :
20. Enfin, si le syndicat Alliance des professionnels de santé demande que la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie soit déclarée inexistante, au motif qu'en créant le modificateur K, elle méconnaîtrait les dispositions des articles L. 112-1 du code de la mutualité et L. 162-5 du code de la sécurité sociale et instaurerait des discriminations tarifaires entre médecins, une telle illégalité, à la supposer même avérée, ne permettrait pas de regarder cet acte comme inexistant.
Sur les frais liés au litige :
21. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à ce titre à la charge de l'Etat, qui n'est pas la partie perdante dans les présentes instances. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre des mêmes dispositions.
D E C I D E :
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Article 1er : Les requêtes du syndicat Alliance des professionnels de santé, d'une part, de M. B..., de M. C...et de la Fédération des médecins de France, d'autre part, sont rejetées.
Article 2 : Les conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 3 : La présente décision sera notifiée au syndicat Alliance des professionnels de santé, à M. D...B..., premier dénommé, pour l'ensemble des requérants ayant présenté la requête n° 406339, à la ministre des solidarités et de la santé, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et à la Fédération française des médecins généralistes.
Copie en sera adressée au syndicat Le Bloc.